Nama
|
|
Nombor telefon
|
|
Email anda
|
|
Tarikh Lahir:
|
|
Jantina
|
Lelaki
Perempuan |
Pekerjaan anda
|
|
Anda seorang perokok .
|
Ya
Tidak
Baru berhenti |
Jumlah caruman yang anda mampu ?
|
|
Jenis sumbangan anda mahu ?
|
Tahunan
Setengah tahun
Bulanan |
Plan takaful yang anda cari
|
|
Cadangan lokasi pertemuan bersama JimiGET
|
|
Adakah anda seorang Bapa/ibu yang mahu membeli polisi untuk ahli keluarga anda yang lain
|
Ya
Tidak |
Jika ada seoalan lain , sila nyatakan disebelah
|
|
|