| Nama
|
|
| Nombor telefon
|
|
| Email anda
|
|
| Tarikh Lahir:
|
|
| Jantina
|
Lelaki
Perempuan |
| Pekerjaan anda
|
|
| Anda seorang perokok .
|
Ya
Tidak
Baru berhenti |
| Jumlah caruman yang anda mampu ?
|
|
| Jenis sumbangan anda mahu ?
|
Tahunan
Setengah tahun
Bulanan |
| Plan takaful yang anda cari
|
|
| Cadangan lokasi pertemuan bersama JimiGET
|
|
| Adakah anda seorang Bapa/ibu yang mahu membeli polisi untuk ahli keluarga anda yang lain
|
Ya
Tidak |
| Jika ada seoalan lain , sila nyatakan disebelah
|
|
|
|
